Štiri nepotrebne smrti - pa še kako sem jezna!

Pa nadaljujmo z jezo ... Verjemite, ko boste prebrali spodnji intervju, boste tudi vi jezni. Če ne boste, je z vami nekaj narobe. Saj po teh dogajanjih na otroški kardiokirurgiji ne moreš ostati hladen. Mislite, da je na drugih oddelkih bistveno boljše?

Gregorič: Med razkrivanjem zdravljenja umrlih otrok smo obnemeli

V ZDA bi sprožil pregon že prvi namig

22. september 2015 ob 06:19,
Ljubljana - MMC RTV SLO

Če bi se to dogajalo v Ameriki, bi bil to škandal vseh škandalov, alarm pa bi se sprožil tako na zdravniški zbornici kot policiji, je glede dogajanja na otroški kardiokirurgiji UKC-ja dejal kardiokirurg Igor Gregorič.

Gregorič je tisti mednarodni strokovnjak, ki je nastavil ogledalo dolgoletnemu nevarnemu in brezbrižnemu dogajanju na otroški kardiokirurgiji Univerzitetnega kliničnega centra. Vodil je sedemčlansko komisijo vrhunskih zdravnikov, ki so se pred enim letom zakopali med dokumentacijo. Niso imeli lahkega dela. Program, ki to sploh ni bil, nepopolna, izgubljena ali ponarejena dokumentacija, neetična ravnanja zdravnikov, povrhu pa še vodstvo UKC-ja, ki ni hotelo na seznam kandidatov za "zaslišanje".

Oster, a diplomatski, zavezan stroki - samo stroki. To je jasno že iz prvega odgovora, ko ga vprašamo, kako gleda na to, da je zdaj, ko je poročilo prišlo v javnost, še očitneje, da tisti, ki bi morali prevzeti odgovornost, vse moči usmerjajo v to, da bi ga zminirali, da smo priče minimaliziranju in relativiziranju ugotovitev komisije ter skromni volji za odločno in hitro ukrepanje proti krivcem.

"To je njihova pravica, vendar so ugotovitve jasne in nedvoumne. Komisija je delala objektivno in po najvišjih merilih stroke. Vedeli smo, da poskusi zmanjševanja teže poročila bodo, vendar naj se kdo vpraša, kako lahko zminimaliziraš katastrofalno stanje, ki je trajalo sedem, osem let … Verjamem, da je tistim, ki so program izvajali, neprijetno, ker se je pokazalo in dokazalo tisto, česar si nekateri niso želeli in še vedno ne želijo slišati," je za TV Slovenija povedal Gregorič.

Lahko leti milijon kritik, poročilo se ne more spremeniti
Prvi očitek, ki je letel na poročilo, je bil, da je nepopolno. Bi bile ugotovitve drugačne, če bi razpolagali z dokumentacijo vseh obravnavanih primerov od leta 2007 do 2014?

"Na poročilo lahko leti milijon kritik, pa se ne more spremeniti. Tisti, ki ga je bral, mu je jasno, zakaj. Številke, ki smo jih dobili, so bile sicer kontradiktorne med sabo, v popisu za ministrstvo za zdravje je bilo recimo navedenih 705 operiranih pacientov, komisija pa je dobila le 593 popisov. Nismo se ukvarjali s tem, zakaj taka "luknja", za to so pristojni drugi. Naša preiskava je temeljila na podatkih vnosa v bazo Evropskega združenja za otroško kardiotorakalno kirurgijo. In še to so jih vnašali šele, ko smo prišli mi, prej ni bil vnesen niti en primer. Vendar že samo na podlagi analize podatkov, ki so nam bili na voljo, in pogovorov z zdravniki, medicinskimi sestrami, starši otrok ... smo odkrili katastrofo. In je bilo mogoče onkraj razumnega dvoma ugotoviti, da so bili otroci na otroški srčni kirurgiji obravnavani zunaj medicinskih protokolov in smernic," je jasen predsednik komisije.

"Za ugotovitvami trdno stojimo"
"Komisija je opravila nenavadno natančno in izredno profesionalno delo, iste dele dokumentacije smo analizirali z več strani. Za tem poročilom trdno stojim, ne samo jaz, vsi člani komisije. Mi smo preiskovali samo strokovno plat, z različnimi peripetijami na oddelku se nismo ukvarjali, sploh nismo vedeli, da se bije bitka med dvema zdravniškima poloma, pa tudi če bi, to komisije ne zadeva. Za nas je pomembno, da smo dokazali nedelovanje sistema. Pri tem nas je najbolj osupnilo, da sta tako vodstvo UKC-ja kot strokovni vrh vedela za nepravilnosti, a se dolga leta ni ukrepalo. Zdi se nam nepojmljivo, da se je neki tak sistem obdržal dolgih sedem let."

Vrh UKC-ja ni hotel na seznam
Po mnenju UKC-ja je poročilo v delu, ki se nanaša na vodstvo ustanove, "neuravnoteženo in je videti, da temelji pretežno na stališčih staršev, sester in sobnih zdravnikov".

Nekdanji direktor Simon Vrhunec se odgovornosti otepa, pravi, da se poročilo ne nanaša nanj, da ga komisija ni nikoli pozvala k razjasnitvam, tedanja strokovna direktorica Brigita Drnovšek Olup prav tako pravi, da ni bila povabljena na razgovor.

"Mi se ne moremo ozirati na te komentarje. Ob prihodu v Ljubljano smo prvi dan dobili seznam ljudi, s katerimi naj opravimo razgovore. Saj nihče ne pričakuje od komisije, da bo tekala po kliničnem centru in iskala ljudi za pogovore, kajne?! Gospod Vrhunec je bil navzoč na našem uvodnem sestanku in na našem zaključnem sestanku. Če bi se hotel izreči ali kaj povedati, glede na to, da je bilo vodstvo z razmerami seznanjeno, bi to lahko storil kadar koli, tako kot tudi vsi drugi. Naj argumentirajo, zakaj se niso pogovarjali, če že tako trdijo," pravi Gregorič.

Po naših zanesljivih informacijah je zdravniška zbornica Vrhunca in Olupovo ter še nekatere druge hotela uvrstiti na seznam ljudi, ki naj jih komisija "zasliši", pa na seznam niso hoteli. Veste kaj o tem?

"To mi ni poznano in se s tem niti ne bi ukvarjali. Kot rečeno, nas so zanimale strokovne napake in pomanjkljivosti."

Kakšen vtis ste dobili med pogovori z zdravniki? So hoteli kriti drug drugega ali so zvračali krivdo na druge?

"Kjer koli obstaja konflikt, se običajno poskuša prevaliti odgovornost na drugega. Tu nisem imel takega občutka. Pri zdravnikih intenzivistih sem začutil frustracijo, da so se nepravilnosti dogajale toliko let, to, da je vodstvo imelo vse podatke, da škriplje v sistemu, pa ni nič ukrenilo. Pri kirurgih pa je bil občutek, da zagovarjajo svoje delo, trdili so, da je sistem dober, da so delali dobro, niso pa imeli dokumentacije, argumentov in objektivnih podatkov, s katerimi bi podkrepili te svoje trditve."

"Štirje primeri so velika smrtnost"
Na novinarski konferenci zdravniške zbornice je bilo mogoče zaznati tudi poskus zavijanja smrti štirih otrok v statistiko, češ če bi obravnavali še 12 primerov, za katere je dokumentacija izginila, če je sploh kdaj bila, bi bile štiri smrti znotraj "norme" statistične umrljivosti.

"Ni stvar samo v statistiki. Znova bom ponovil: nismo preiskovali samo na podlagi številk - dokumentacije primerov. Ugotavljali smo, zakaj se niso spoštovali protokoli, napisane smernice, zakaj ni bilo izobraževanja kirurgov po mednarodnih strokovnih normah, zakaj nihče ni preverjal znanja kirurgov. Vse naše ugotovitve in trditve so argumentirane s podatki iz svetovne literature. Če pa se že gremo statistiko; glede na majhno število operacij otrok s prirojeno srčno okvaro, ki so bile opravljene, pomenijo štirje smrtni primeri veliko smrtnost. Vendar; tudi ena smrt, ki se zgodi zaradi nepravilnega delovanja sistema, je preveč. Kot kardiokirurg sem se tu naslanjal na znanje dveh svetovno znanih otroških kardiokirurgov, ki sta sestavljala komisijo. Ugotovitev je bila, da so bili otroci operirani v nasprotju z mednarodnimi normativi."

Še enega vtisa se nismo mogli znebiti, ko smo poslušali prve uradne odzive na poročilo - kot da gre za običajno smrtnost. So bile to klasične zdravniške napake ali pa je šlo za brezbrižnost in nehumanost?

"Če nekdo zavestno ravna v neskladju z medicinskimi dogmami, če deluje zunaj etično pravih pristopov pri zdravljenju otroka, potem to ne more biti klasična zdravniška napaka."

Kateri primer od štirih umrlih otrok vas je najbolj osupnil? Bi se dalo smrti preprečiti?

"Vsi so me osupnili. Ne morem dojeti, da si je nekdo privoščil zdravljenje daleč od začrtanih smernic, ki bi se jih moral kot zdravnik strogo držati. Ta moralno-etični vidik me je izredno šokiral. Če poleg tega še vsi vedo, da se ne ravna prav, da bi se lahko tako ravnalo, če bi bil program dobro organiziran, in bi bil lahko na koncu izid štirih primerov drugačen; to mora osupniti vsakega zdravnika. Poročilo je jasno. Otroci niso bili pravilno zdravljeni!"

Kako komentirate ravnanje Mišalija, ki je zapustil operacijsko dvorano pred koncem operacije, medtem ko je otrok krvavel na mizi - zato, ker se mu je mudilo na letalo?

"To je moralno-etična grozljivka. Ne najdem besed. In ko je komisija to ugotovila, bi morali organi pregona skočiti. Moralno-etično nedopustno je bilo tudi, da so toliko let vzdrževali tak sistem, po katerem je bil edini kompetentni kirurg na kliniki samo tri dni, preostali del meseca pa v tujini. To je bil prvi podatek, na katerega smo naleteli, in komisija je bila zgrožena. Postaviva vzporednico: pred tremi leti sem v Houstonu popolnoma na novo postavil center za transplantacije srca. Kako bi bilo, če bi bil tam samo tri dni na mesec tam, preostali čas pa bi služboval pač nekje drugje. Koliko časa mislite, da bi me gledali? Najbrž niti minute."

Vas preseneča počasnost pri ukrepanju zoper tiste, ki so afero zakuhali?

"Preseneča? Vam povem, kako bi bilo to v organiziranem svetu. Pri nas v Ameriki, recimo. Prvič, to bi bil škandal vseh škandalov. In drugič, nemudoma, že ob prvih namigih, da nekaj ne poteka po medicinski doktrini, bi se prižgal alarm, tako v zdravniški zbornici kot na policiji."

V strokovni javnosti se vsi med seboj poznate. Kako velik madež je to za zdravnike, ki so očitno ravnali napačno?

"Madež je ogromen in se ga ne da nikoli sprati. Zato si ne morem predstavljati, kako si lahko kaj takega dopusti nekdo, ki je vrhunski zdravnik, kot recimo Mišali. Nikakor ne dvomim o njegovi strokovnosti in operacijskih sposobnostih. Dvomim pa o organizaciji dela. Vodja ekipe ne more zagovarjati stališča, da je dovolj, če je samo tri dni na mesec vodja oddelka. Neverjetno je, da kot mentor v sedmih letih ni izučil dveh zdravnikov in jima pomagal do usposobljenosti za najtežje operacije."

Za strokovno odličnost je potreben premik v glavah
Gregorič upa, da bo poročilo streznilo glave odgovornih in da se bo dokončno ustoličil program po svetovno uveljavljenih pravilih. Meni, da bi v Sloveniji lahko nastal center za zdravljenje otrok s prirojenimi srčnimi okvarami, tako vlogo je klinični center že imel, prav napačne poteze dosedanjih vodstev pa so privedle do tega, da je center propadel, ker ni bilo zavesti o enotnem pristopu, pravi.

"Kako to vem? Iz izkušenj teksaške otroške bolnišnice, ki je povezana z ustanovo, v kateri delam. Iz več oddelkov so združili otroške kirurge, anesteziologe, kardiologe ... in postavili na noge sodoben in strokovno odličen center. Vsi so povezani v celoto, spodbuja se pripadnost. S takim pristopom bi bilo to mogoče tudi v Sloveniji. Zakaj bi operirali samo otroke iz Slovenije, če pa bi operacije lahko ponudili regiji. Na Balkanu ni kakovostne otroške kardiokirurgije. Za kakovostno zdravljenje in izobraževanje zdravnikov bi bilo treba opraviti vsaj tristo operacij na leto. Upam, da sta tako država kot stroka uvideli, da so do razmer na otroški srčni kirurgiji pripeljali razdrobljenost, vrtičkarstvo in še kaj drugega. V dobro nadaljnjega delovanja oddelka je treba postaviti prave ljudi na prava mesta. Brez tega in visoko moralno-etičnih standardov ter čuta za pripadnost si bo sistem težko opomogel, da o ugledu ne govorim," sklene Gregorič.

Eugenija Carl, TV Slovenija